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月刊心臓

編集後記

2016年9月号

 今月号のHEART's Selectionは不整脈患者に対する植込みデバイス治療である。この領域も小型化、高性能化の進歩は目覚ましく、特集でもリードレスペースメーカや皮下植込みICDなど、デバイス治療のイノベーションが紹介されている。最近は我が国のDevice Lagもかなり改善され、新しいデバイスを早く患者に提供できるようになった。その一方で、新しいデバイスの保険償還価格は高く、Price Lagとも言うべき外国実勢価格との格差が注目され始めている。循環器領域の保険医療材料費は高く、膨張する保険財政の中で目立つ存在となるのも遠くなかろう。
 と言うのも、保険財政の破綻が現実味を帯びてきたからだ。少子高齢化が叫ばれてから久しいが、高齢者の割合も26.7%と過去最高を記録し、それに引きずられて医療費総額も40兆円を超えた。一方、医学の進歩による医薬品、医療機器のイノベーションも止まらない。その中での新しいタイプの抗癌薬、ニボルマブに代表される超高額医薬品の登場は、公的医療保険財政の限界を改めて認識させることとなった。画期的新薬の医療費も年間数十万円だったものが、2000年代に入って数百万円レベルに押し上げられ、この度のニボルマブは年間3500万円とも言われている。高額な医薬品、医療機器の保険収載、薬価算定ルール、費用対効果評価、高額療養費制度など、適正な医療費の在り方についての正面からの議論が避けられない時が来たということであろう。
 増え続ける高齢者(即ち、増え続ける病気)に対して、医学の進歩の恩恵をどこまで与え続けることが出来るのか、どこまで与えるべきなのか、難しい問題である。ニボルマブのように延命効果を期待する薬の話を契機に、終末期医療の在り方についても国民と医療者が面と向かって議論することが必要であろう。医療者と国民にとって、受ける医療と必要とする医療費に対する問題意識の共有が避けられなくなった、と感ずるこの頃である。
                           (山口 徹)

2016年8月号

 近年のスマートフォンの普及には、目を見張るものがある。通勤電車の中でも座席に座っている人の9割、立っている人でも半数近くがスマートフォンに目をやっているようである。確かにスマートフォンを持つことによって、ニュースをはじめとする多くの最新情報を瞬時に得ることができるほか、SNSを用いた家族や友人とのコミュニケーションに大変便利で有用であることに間違いはないであろう。大規模災害などの際に大きな役割を果たしたことも事実である。しかしこれが度を過ぎると、ほとんど中毒といってよいくらいに一日中スマートフォンから目を離すことができなくなる。歩きながらは言うまでもなく、横断歩道を渡りながら、駅の階段を下りながら、自転車を運転しながら・・・、目はずっとスマートフォンにくぎ付けである。このような状況でスマートフォンに意識を集中させていることが、その危険性を上回るほど重要で緊急を要することなのであろうか。もちろん自己責任であるが、思わぬ事故が起こらないのが不思議なくらいである。ほんの少し待って、周りの安全を確かめてから操作しても決して遅くはないと思うのであるが、このような自分本位の行為が第三者を巻き込んだ重大な事故を誘発するリスクをも孕んでいることは、老若男女を問わずスマートフォンを持つ者がしっかりと認識しておく必要があろう。
 医学研究においても、自らの最先端の研究を遂行することに没頭するあまり、周囲の状況に目を配る余裕がないことが多いのではないだろうか。また臨床においても、自分の専門領域を極めること以外には一切興味を示さないことが多いのではないだろうか。そのくらいの集中力とエネルギーを注がない限り、その道の第一線に立つことは難しいのかもしれないが、時には立ち止まって周囲をじっくりと見回し、自分が置かれている状況や世の中の動向を客観的に見極め、次の飛躍のための新たなエネルギーを補給することも大切である。それによって的確な軌道修正が行われ、自らの進むべき方向がより明確に見えてくるのではないかと思う。
                      (加藤 貴雄)

2016年7月号

 今月のHeart Selectionは"チーム医療の実践"である。
 最近の患者ケアチームに関しては、院内でも20近い専門分野のExpertsが参加している。高齢者を含む成人領域だけでなく、小児領域においても歯科・摂食・嚥下チーム、栄養サポート、呼吸ケア、身体リハビリ、MSW、看取り医療、そして現時点で日本に41人しかいないCNS(Child Nurse Specialist)の役割も重要だ。 近年、小児の在宅呼吸管理や往診も増加してきたが、まだまだマンパワーの面、適切な診療単価、医療費助成、難病指定疾患、小児慢性疾患対策などの分野では改善が必要だ。小児では、これらに学校管理下の指導、院内教育や在宅教育が加わる。まさに多領域・多職種にわたる連携が確立されなければいけない。障害児を持った母親の心理的サポート、家族会・患者連絡会の活動も欠かせない。時には不満のぶつけ先やガス抜きも必要だ。これらの医療が長期にわたることは必至で、小児科の専門外来に30歳~40歳になっても通い続けることも珍しくない。それだけ親も歳をとり高齢者になって居る。老児介護と言うのだろうか。
 個人的にはこの年度末で医学部を退任し、多くの慢性疾患の子供達や成人になった小児期発症疾患症例の管理を大学病院の若手に委ねる事となった。最終診察日が3月31日だったこともあり、外来・病棟の患者や家族に退任の挨拶をして廻った。その中で最も印象に残ったのが67歳の女性である。夜9時の消灯時間が過ぎてから病室を訪ねて長年の経過の説明や今後の申し送りを伝えた。病室を出ようとした時、「一寸待ってください」と言って、酸素吸入下で92%、外して立位だと85%、常にハーハーという状態であったにも関わらず、さっとベッドから降りてネーザルカニューレをはずし直立して「先生、長い間有難うございました」と深々と頭を下げて下さった。既に入院後4カ月が経過しリハビリも継続してfrailtyを克服し、色々な不満も蓄積して不安定ではあったが、常に前向きで諦めない姿勢に助けられた。この症例に関わる小児と成人の循環器、呼吸器、整形外科、呼吸ケア、リハビリ、口腔ケア、メンタル等、今後のチーム医療の更なる理解のためにも、この特集の内容に期待している。
                  (佐地 勉)

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