はじめに

大動脈弁狭窄症（Aortic stenosis: AS）は、どの医学書にも載っている古くから知られた病態である。そして、その病態が進行性で症状が発現すれば予後不良であることを示すBraunwaldらの図は、あまりに有名である（図１：本誌のみ掲載）。しかしながら、古くから知られたASの病態は、現在増え続けるASの病態とは少し異なるものである。かつてASの主な原因であったリウマチ性弁膜症は時代とともに減少し、現在は高齢者における石灰化大動脈弁がASの主な原因となっている（図２、動画１～４）。石灰化ASは、動脈硬化と類似の危険因子に関連して発症するために、冠動脈疾患や左室拡張性心不全、動脈硬化症などの合併リスクが高い。加えて、高齢者では症状が不明瞭で症状だけで手術適応を決める事が難しいことや、高い手術リスクのために手術適応の決定が難しいことも多く経験するようになった。このように現代のASは弁の狭小化に加えて多くの問題を内包する。治療法としては外科的大動脈弁置換術（aortic valve replacement: AVR）に加えて、経カテーテル的大動脈弁置換術（trans-catheter aortic valve implantation: TAVI）という選択肢も増え、治療方針決定には、慎重かつ多角的な検討が必要とされている。不必要な侵襲的治療は、患者を無意味な周術期リスクにさらすだけでなく、医療経済にも大きな負担を強いることになるため避けるべきである。ここでは、現代におけるASの病像とその問題点について概説する。