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心房細動とは、心臓内の心房が異常な動きをし、心臓本来の動きができなくなる不整脈の一種で、気づかずに長期間放置すると、脳卒中や心不全などを発症する恐れもある重要な疾患である。心房細動の病態やリスク因子などに関する概要と、関連ガイドラインの改訂などをふまえた心房細動管理の最新トレンドについてについて、清水渉氏にご講演いただいた。

心房細動とは？

心臓は、左右の心房、左右の心室という4つの部屋で構成されている。右心房にある洞房結節から電気信号による刺激が出て心房が興奮し、心房と心室の間にある房室結節を通って心室に伝達されて収縮する。心房と心室は少しタイミングがずれて収縮するが、それを体表面から記録するのが心電図である。通常は心房の興奮を示す「P波」と、心室の興奮を示す「QRS波」、心室の興奮が醒める「T波」が規則正しく記録されるが、不整脈の一つである心房細動では、心房が1分間に約500回と細かく震え、その痙攣のためにP波が消失し、QRSの間隔もバラバラな波形が示されるなど、カオスのような状態になる（図1）。そのために脈が乱れて動悸などが生じる。

心房細動は加齢とともに有病率が増え、80歳代では男性の4.5％、女性でも約2％に認められる。心房細動の罹患者は2030年くらいをピークに、約100万人を超えたあたりで頭打ちになると予測されているが、総人口の減少に伴い有病率は増え続け、総人口のおよそ1％、100人に一人は心房細動を有するようになると考えられている（図2）。

心房細動は加齢ともに増加する最も頻度が高い不整脈

わが国では2018年に「健康寿命の延伸等を図るための脳卒中、心臓病その他の循環器病に係る対策に関する基本法」が成立したが、この法は健康寿命の延伸を図る、すなわち「要支援や要介護状態にならずに生活できる年齢を延ばす」ことを目的としている。心房細動に対する対策がなぜ重要かというと、心房細動があると脳梗塞や心不全の頻度が約5倍になり、認知症も約2倍になるなど、要支援・要介護を招くこれら3つの疾患のリスクが高まるためである（図3）。心房細動の予防と罹患に対する適切な治療は、健康寿命延伸の大きな鍵となる。

最新の不整脈関連ガイドラインにおける心房細動治療

不整脈の治療に関しては、日本循環器学会と日本不整脈心電学会が合同で作成しているガイドラインがあり、大きく薬物治療に関するものと、非薬物治療に関するものに分けられる。
心房細動に関しては、2024年の3月に出された不整脈治療のフォーカスアップデート版で、生活習慣管理・包括管理の重要性が強調されている。心房細動の患者に対しては、まず第1段階で、急性期に薬物による治療などで心拍数、血行動態を安定させる。第2段階では、併存疾患（高血圧症、糖尿病、睡眠時無呼吸症候群など）の治療や食生活(肥満、喫煙、アルコール多飲)の改善などでリスクを減少させる。続く第3段階では、脳梗塞のリスクがある患者に対して適切な抗凝固薬の投与でそれを予防し、最後の第4段階では、不整脈自体に対するリズムコントロール（洞調律維持）、レートコントロール（適切な心拍数調節）のために、薬物治療あるいは非薬物治療を行い、症状の改善を図るという流れになっている。
欧州の心臓病学会でも2024年の8月に新しい心房細動の管理に関するガイドラインが発表されたが、日本と同様、まず併存疾患の治療と肥満や飲酒といったリスク管理を行うことが謳われ、その上で抗凝固療法、薬物・非薬物治療行うという順番で、心房細動に対する治療は、世界的にも同様の流れであるといえよう。

無症候性が多く見つかりにくい心房細動

さて、心房細動は脳卒中の要因であると先述したが、あるレジストリ研究では、虚血性脳卒中を発症した日本人心房細動患者において、脳卒中発症前に心房細動と診断されなかった例が45.9％、さらに心房細動と診断されたにも関わらず、抗凝固療法が行われなかった例がそのうち4割強もあったことが明らかにされている。ここからは、脳卒中発症前に心房細動を検出することと、心房細動が認められたら抗凝固療法を行い脳梗塞を予防することというメッセージを読み取ることができる。ただし、心房細動が「見つけられない」理由の一つには、心房細動の患者の37.7％が無症候性、すなわち自覚症状が乏しい点も挙げられる（図4）。

したがって、心房細動を発見するためには、検脈などによって自身でチェックすることも重要となる。また、心房細動検出ための「不整脈の診断とリスク評価に関するガイドライン」の改訂版が2022年に出され、様々なデバイスによるスクリーニングと治療に関する特徴がまとめられているが、携帯型の心電計などで頻回かつ長期間モニターすることでも、心房細動を発見する機会は増えると考えられている。

心房細動のカテーテルアブレーション

さて、心房細動の非薬物治療では、カテーテルアブレーションという心臓の内側から疾患の原因となる部分を焼き切る治療が行われる。わが国においてカテーテルアブレーションは年間で約10万件行われているが（図5）、心房細動に対しては年間で7～8万人に対して施行されている。

現在では心房細動カテーテルアブレーションの対象となる適応も拡大するとともに、新しい治療法としてパルスフィールドアブレーションという短時間の強力な電気パルスを利用した手法も本邦でも開始されている。
薬物治療に関しては、直接経口抗凝固薬(Direct Oral Anticoagulant: DOACという血をサラサラにする経口抗凝固薬を、リスクの高い高齢者すなわち腎機能障害や低体重、フレイル、認知症などを有していても適応があれば積極的に使用するということが最新のガイドラインで謳われている。
心房細動は、病態生理をふまえて併存疾患・生活習慣を管理するとともに、脳梗塞の発症を防ぐためには症状がない段階で早期発見すること、そしてカテーテルアブレーションや抗凝固療法を適切に行うことが重要である。