単剤による初期治療の次は、同じ薬剤の増量か、併用療法への切り替えか？
山口 単剤による初期療法の効果が薄れ、次の治療に移る場合、同じ薬剤のまま増量するのと、併用療法に切り替えるのと、どちらがよいのでしょうか。併用療法にして複数の薬を少量ずつ使用する方が、副作用が抑えられてよいと感じますが、いかがでしょうか。
松岡 おっしゃるとおりだと思います。また、血圧の調節機構は複雑で、一つの要因を薬で抑えると、他の要因が頭をもたげて十分な降圧効果が得られないということがあります。たとえば、利尿薬を使うとレニン・アンジオテンシン系が亢進するなどです。したがって、作用機序の違う複数の降圧薬を組み合わせていろいろな要因を一度に抑えるというのは効果的だと考えられます。
若年者は拡張期血圧、55歳以上は収縮期血圧を重視
会場 収縮期血圧と拡張期血圧は、どちらを重視した方がよいのでしょうか？ また、収縮期血圧と拡張期血圧の差は、どのように考えるとよいのでしょうか？
島田 若年者は拡張期血圧の方が、55歳以上になると収縮期血圧の方が、よりリスクを反映するとされています。また、収縮期血圧と拡張期血圧の差を脈圧といいますが、脈圧は小さい方がよいことがわかっています。たとえば収縮期血圧が160mmHgで同じでも拡張期血圧が80mmHgの場合と60mmHgの場合では、60mmHgの方が重症な高血圧といえます。脈圧が大きいと動脈硬化がより進んでいると考えられ、血圧を下げるのも難しい段階に入っているといえるでしょう。
高血圧治療はまずは生活習慣の修正から
山口 JSH2009では、高血圧に至っていない正常高値血圧の人も生活習慣の修正を始めることとなっていますね。薬物で血圧を下げられるようになってきたわけですから、生活習慣の修正からといわずに、最初から薬物療法ではいけないのでしょうか？
松岡 降圧薬も異物ですしコストもかかりますので、やはり生活習慣の修正をまず行うべきです。また、生活習慣の修正は、高血圧だけではなく、糖尿病や肥満、脂質代謝異常症などが集積するメタボリックシンドロームに特に効果的です。これらの疾患の基盤は共通しておりますので、生活習慣を修正すれば、これらすべての予防あるいは改善につながると考えられます。ですから、まず生活習慣をしっかり修正したうえで、高リスクであれば薬物治療も考慮するということになっています。
島田 JSH2009で正常高値血圧の人を治療対象とした背景にある、もう1つのメッセージは、高血圧になるリスクのある若年者を早期から治療するべしというものです。正常高値血圧の若年者は、将来、高血圧になるリスクが高く、メタボリックシンドロームになるリスクも高い。そこで、まだ芽が小さなうちに治療を始めようという趣旨です。
仮面高血圧は要因別の対処を
会場 実際には高血圧だが、診察室では発見できない仮面高血圧は、治療するうえでどのような注意が必要でしょうか？
松岡 仮面高血圧は、診察室では正常血圧ですが1日のどこかで高血圧を呈するもので、診察室で発見しにくいことから“仮面”高血圧といわれます。仮面高血圧の原因は、ストレスのかかる時間帯と診療時間のズレ、降圧薬の効果の切れ目など様々です。まずは24時間自由行動下血圧測定や家庭血圧測定で仮面高血圧を発見し、どの原因によるものかを見極めたうえで、薬を飲むタイミングを工夫するなどして24時間を通じて正常血圧を保つことが重要です。
山口 5年ぶりの改訂となった今回の高血圧治療ガイドラインですが、2004年版に比べてより具体的になり、一般臨床で血圧コントロールをしやすくなるだろうと感じました。また、家庭血圧の目標も明確に示されたので、家庭で血圧を測る習慣が定着すれば、国民の健康にさらに役立つだろうと思います。本日はご参加ありがとうございました。
