□心不全の患者さんの予後は不良であると言われています。心不全と診断されてから5年で約50%の死亡率と考えられています。近年の欧米の報告では、心不全入院後30日の死亡率は1993年と2005年の比較で12.6%から10.8%へと改善したとされています。しかしながら、予後の改善は入院死亡率の低下にとどまっている、あるいは心不全の一部にすぎないとも考えられており、未解決の問題が多数残っています。

□心不全の予後を考えるときには、予後不良となる予測因子を考慮することが大変重要です。これまで多数の予測因子が報告されています。

□年齢、性別といった変更のできないもの、心不全の直接の基礎疾患や左室駆出率(EF)などの心臓の器質的状態に関する因子、心器質的疾患の原因となった糖尿病、高血圧などの臨床的背景因子、B型利尿ペプチドやサイトカインのようなバイオマーカー、心不全によって招来されたレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系や交感神経系の亢進などの全身の神経体液性因子に関わる因子、慢性腎臓病などの心不全に合併しやすい他臓器疾患の併存など多くのものがあります。現在では、複数の予測因子を組み合わせた多因子によるリスクスコアが予後予測のために用いられるようになっています。

□心不全の病態や予後を検討するときには、心不全は心臓という単一臓器の疾患ではなく、全身疾患であるということと、心不全は十分な治療が行われなければ次第に重症度が増悪していく進行性の疾患であるということを認識することが重要です。

□心不全の重症度評価にはNYHA分類などの症状による段階付けが行われてきましたが、現在ではステージ分類にもとづいて検討することが合理的であると考えられています(Yancy CW et al. J Am Coll Cardiol 2013;62:e147)。

□この分類には4つの段階があり、糖尿病・高血圧・メタボリックシンドロームなど心不全に将来罹患する可能性が高くなる「リスク」を保有しているステージA、心肥大や軽症の心筋梗塞などの心臓の器質的異常があるが症状がないステージB、息切れ・動悸などの心不全症状や症候が出現したステージC、重症化して心臓移植治療などが必要になったステージDがあります。欧米の報告によるとステージごとの予後は、5年後の生存率で、ステージA、B、C、Dでそれぞれ97%、96%、75%、20%と報告されています。

□欧米の多くの先進国では、国民の死因の第一位は心不全です。心不全は高齢者に多い疾患であるため、超高齢国家であるわが国では将来、心不全患者の著明な増加が予想されています。

□高齢者に多く認められる心不全の特徴として、「収縮機能の保たれた心不全(heart failure with preserved ejection function: HFpEF)」が多いことが知られています。近年にいたるまで、「心機能」の指標としてEFが広く使われ、EFが低いほど予後が不良であるという考え方が一般的でした。EFは収縮性の指標ではなく、心室容積・前負荷・後負荷・心拍数・弁機能などに大きく影響を受けており心拍出量と同じではありません。

□また、HFpEFと「収縮機能の低下した心不全(heart failure with reduced ejection fraction:HFrEF)」の予後がほぼ同等であることが大規模コホート研究によって報告され、心不全の予後予測にパラダイムシフトが起こりました(Owan TE, et al. New Engl J Med 2006;355:251)。

□「心機能」には収縮機能と拡張機能があると考えられています。HFpEFとは、収縮機能はほぼ正常であるが拡張機能の障害が主要な病態となっている状態とされています。両者の鑑別にはEFが35～50%以上であればHFpEF、EFが35～50%以下であればHFrEFとされていますが、研究によってcutoffとなるEFの基準が異なること、「拡張機能」の正しい評価にはE/e’などの新たな指標が必要であることなど、検討すべき点は多く残っています。

□心不全の予後を検討するときには、心臓そのものの状態だけでなく、心不全に関連する全身の状態を詳細に評価することが必要です。そのうえで、ここに示したような多くの因子を組み合わせて、総合的に予後を判定していくことが重要となります。

（2014年10月公開）