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佐藤氏は、新しい画像診断法であるマルチスライスCTの仕組みと実例を紹介し、「血管内の壊れやすいプラークを鑑別することで、心筋梗塞の発症予知はある程度可能である」と述べた。また、マルチスライスCTの長所と短所を概説したうえで、「特性を活かしてスクリーニング的な使い方もできる」とし、冠動脈疾患の新たな治療戦略を示した。
 

診断には血管の太さだけでなくプラークの性状もカギ

佐藤氏はまず、現在の冠動脈疾患の診断手順を概説した。最初に問診し、症状や危険因子を把握する。次いで、心電図や血液検査といった簡便で患者にとって身体的負担が少ない検査法を用いる。最終的には、血管内部にカテーテルを挿入する心臓カテーテル検査（血管造影検査）が行われるのが一般的である。
心臓カテーテル検査では、血管の太さやプラーク（粥腫）の有無を確認することができるが、最近の研究では、それだけでは十分ではないこともわかってきた。急性心筋梗塞を発症した患者を調査すると、そのうちの約7割は、血管がもとの半分以上の太さを保っていたのである（図1）。また、心筋梗塞を起しやすいプラークに関する研究も進められている。つまり、冠動脈疾患の診断では、血管の狭窄度だけでなく、プラークの状態を把握することが重要となるが、心臓カテーテル検査だけでは難しいのが現状である。

新しい診断法－マルチスライスCT

血管の狭窄度だけでなく、プラークの性状も鑑別できるのが、マルチスライスCTである。従来のCTでは、断層画像は1回転で1スライス（1枚）のみであったが、マルチスライスCTでは１回転で複数枚の撮影が可能となり、より立体的な診断ができるようになった。駿河台日本大学病院の実績では、診断感度は94％、特異度は97％と高精度の成績となっている。ただし、日本人にはまれだが、血管内部が強度に石灰化していると狭窄度の評価が難しくなるという問題点もあり、将来の課題となっている。そのほか、佐藤氏は心臓カテーテル検査の費用がかなり高額になる点についても触れ、「患者への身体的負担の面からも医療コストの面からも、非侵襲的なCTによる画像診断が非常に重要となる」とした。

画像診断による予知の可能性はある

では、マルチスライスCTで診断すれば、心筋梗塞の予知は可能なのだろうか。佐藤氏は「予知を冠動脈プラークの質的診断と捉えれば、答えはyesである」とし、数例の実例画像を示しながら解説した。壊れやすい（脆弱性）プラークの形態学的特徴（図2）は、(1)脂質の部分（脂質コア）が大きい、(2)表面の繊維性皮膜が薄いなどが知られている。このうち(2)の皮膜については、現在の解像度では限界があり、把握が難しいが、(1)の脂質の計量はCTの得意領域であり、安定狭心症と心筋梗塞になりやすい不安定狭心症との比較では、数値としてはっきりとした差が現れていた。このことから佐藤氏は、「断定はできないが、脂質コアが大きい場合は心筋梗塞の発症リスクが高いと考えられる」とした。また、心筋梗塞を発症した患者のプラーク数の調査結果で、約4割で2～3個のプラークを持っていたこと、複数個の患者の予後が1個の患者に比べて悪くなっていたことなどから、プラークの数も重要なリスクファクターと考えられている。

マルチスライスCTによる新たな治療戦略

マルチスライスCTの特徴としては、非侵襲的な検査であり、何度も繰り返し実施可能な点が挙げられる。また、病型も選ばないため適用範囲が広く、例えば狭心症の場合には安定型でも不安定型でも検査可能である。検査により、血管の狭窄度のみならず、プラークの危険性も判断できる。一方、問題点としては機械的な性能の限界が挙げられる。例えば、心臓は一分間に70～80回拍動し、1回の拍動中で拡張と収縮運動を行っているが、マルチスライスCTのシャッタースピードは約4分の1秒、最速で6分の1秒であるため、撮影時には薬物で拍動を遅らせる処置が必要となる。また、解像度にも限界があり、石灰化した血管壁やステント内部の狭窄では判定が困難となる。また、循環器専門医と放射線科医師との連携不足も問題となっている。最後に佐藤氏は今後の治療戦略として「将来は、コレステロール値が高い、肥満、糖尿病、喫煙などといった心筋梗塞のリスクの高い患者に対し、スクリーニング的にマルチスライスCTを実施して、プラークの性状や狭窄度を判定することで、治療戦略を組み立てることが可能になる（図3）」と結んだ。

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