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心房細動は近年、高齢化とともに有病率が上昇しており、高血圧などを背景とする非弁膜症性心房細動が増えている。血栓塞栓症に伴う脳梗塞も大きな問題となっており、2008年には「心房細動治療（薬物）ガイドライン」（以下、ガイドライン）が改訂されている。今回、新氏は心房細動の薬物治療について、ガイドラインのポイントを解説した。
 

心疾患の有無により異なる治療選択

心房細動は持続時間により発作性、持続性、永続性に分類される。治療薬の選択は、背景に心疾患があるか否かにより異なる。ガイドラインでは、背景に心疾患がない孤立性心房細動に対しては、発作性の場合はNaチャネル遮断薬（I群薬）、持続性の場合は心拍数を調節するとともに、Kチャネル遮断薬（III群薬）などの投与が推奨されている（図1）。
　器質的心疾患に伴う心房細動の治療においても、抗不整脈薬を使用する場合もある（図2）。しかし、11,322症例のメタ解析では、IA、IC、III群薬は洞調律を維持する一方で有害事象を増加させ、特にIAが死亡率を上昇させたと報告されていることから（Lafuente-Lafuente C et al. Arch Intern Med 2006; 166: 719-728）、「抗不整脈薬の使用に際しては、安全性を確保することが重要」と新氏は注意を喚起した。
 

CHADS₂スコアに基づき抗血栓療法を選択

心房細動が発症すると、脳梗塞の危険因子である血栓塞栓症を合併する頻度が高率になるため、適切なリスク評価に基づいた抗血栓療法が推奨される。現在、最も汎用されている脳梗塞のリスク評価法はCHADS₂（C：うっ血性心不全、H：高血圧、A：年齢、D：糖尿病、S：脳卒中ないし一過性脳虚血発作の既往）であり、CHADを各1点、Sを2点として計6点でリスクを評価する。CHADS₂スコアは脳卒中の発症率と関連しており（Gage BF et al. JAMA 2001; 285; 2864-2870）、ガイドラインでも非弁膜症性心房細動における脳梗塞のリスク評価法として採用されている。
　抗血栓療法のメタ解析では、アスピリン（抗血小板薬）に比べワルファリン（抗凝固薬）の脳卒中予防効果が優れており（Hart RG et al. Ann Intern Med 1999; 131: 492-501）、また、わが国で行われた臨床試験JASTでは、非弁膜症性心房細動症例の脳卒中予防において低用量アスピリン（150～250mg/日）の有効性および安全性は示されなかった（Sato H, et al. Stroke 2006; 37: 447-451）。こうした報告から、ガイドラインでは、これまで抗血栓薬として記載していたアスピリンを削除し、CHADS₂スコアが2点以上の場合はワルファリン療法を推奨するとともに（図3）、ワルファリンが禁忌でない患者への抗血小板療法は推奨されないことを明記している。なお、ワルファリンの至適治療域はプロトロンビン時間の国際標準化比（INR）2.0～3.0、70歳以上の高齢者においてはINR 1.6～2.6に設定されている。
 

アップストリーム治療も治療アプローチのひとつ

心房細動に対する抗不整脈薬以外のアプローチとして、不整脈の発症基盤となる心筋の構造的・電気的リモデリングの促進因子をターゲットとしたアップストリーム治療が注目されている（図2、4）。効果が期待される薬剤として、スタチン、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）などが挙げられる。

新氏は、「心房細動に対する治療方針は、患者背景、治療の目的とその効果、治療の難易度などさまざまな要因によって決まる。抗不整脈薬のみならず、アップストリーム治療や、背景にある高血圧の是正など、さまざまな手段を駆使して心房細動の治療に臨むことが重要である」と述べ講演を締めくくった。