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疾患別解説

不整脈 とは

 不整脈と聞くと、脈拍に異常がある病気と思われがちですが、不整脈とは脈拍の異常ではなく、心臓のリズム(調律)の異常のことをいいます。
  「不整脈」を英語にしてみるとよくわかります。不整脈のことは英語でarrhythmia(アリズミア)といいます。

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 ar - rhythm - ia(図1)

 真ん中にrhythm(リズム)という語が隠されています。ここで学生時代に習った英語の知識を思い出してください。接頭語として先頭に「a」が付くと否定あるいは反対の状態を表しますね。また接尾語の「ia」はその状態を示します。
 つまり日本語に読み替えれば、「否リズム状態」すなわち「(心臓の電気的興奮の)リズムが異常になった状態」ということになります。
 このように考えると、「不整脈」というよりも「心調律異常」あるいは「心臓リズム異常」といったほうがより正確に病態を表すのかもしれません。
 しかし、医学の世界にこの概念が取り入れられたときから、わが国では「不整脈」ということばがずっと使われているのです。
 そして、「不整脈」というのは病名ではなく病態の総称です。つまり、心臓の電気的興奮のリズムが異常になった状態を「不整脈」といいます。
 この不整脈には、大きく分けて脈がとぶように感じる期外収縮、脈が速くなる頻脈、脈が遅くなる徐脈の三つがあります。また、不整脈には治療の必要のないものから危険なものまでいろいろあります。


 通常心臓は1分間約60~80の規則的なリズムで拍動を繰り返していますが、このリズムは右心房にある洞結節で作られます。ここで発生するごく微量の電気が心臓に備わっている「刺激伝導系」という経路をつたって心房から心室に伝達されて心臓の拍動を生じ、血液が全身に送り出されます。この「刺激伝導系」はいわば天井裏を張っている電線のようなものだと考えればよく、その途中の心房と心室の間には房室結節とよばれるいわば変電所のようなところがあって電気が心室に伝わるのを遅らせ、心房の収縮のあとわずかな時間差をおいて心室の収縮が起こるようになっています。
image_002.jpg図2(日本心臓財団ハートニュース40号より)

 健康成人で不整脈がまったくない人はいないといってもよいほど、不整脈は一般的なものです。不整脈がありながら自分ではまったく気づかず、身体検査ではじめて不整脈を指摘される人もあります。不整脈を指摘されたとき、脈の不整や激しい動悸を感じたときは専門医を受診しましょう。それがどんな不整脈なのか、そのまま放置しておいてよいものなのか、危険な不整脈に発展するものでないか、治療を要する不整脈なのか、などをよく聞いて適切な指導をうけることが大切です。治療しなくてもよいものもたくさんありますが、不整脈によっては心不全や失神発作を起こしたり、脳梗塞を併発するものもあり、早期の治療が必要なものがあることを念頭においてください。

 治療の必要な不整脈
 不整脈診療の究極の目的は、突然死の回避です。放置していると短時間で死亡する危険性の高い不整脈(致死性不整脈)は、早急な治療が必要です。
  また、不整脈そのものは致死性不整脈ほど重症ではないが、長時間放置すると死亡することもある不整脈(準致死性不整脈)は、何らかの基礎心疾患を持っている人に起こる比較的まれな状態ですが、もし発生したら緊急の治療が必要ですので、なるべく早く専門医を受診し適切な処置を受ける必要があります。
  次に、不整脈そのものが命を脅かすことはありませんが、日常生活に大きな支障があり、患者さんのQOL(生活の質)が下がってしまうような、自覚症状の強い不整脈も、治療の対象です。
  さらに、心不全や脳梗塞を引き起こす可能性のある不整脈も治療の対象になります。
 1)致死性不整脈
 基礎疾患の有無に関わらず、放置すると短時間で死亡してしまう危険性の高い不整脈を「致死性不整脈」といいます。つまり、不整脈そのものの重症度が極めて高く、怖い不整脈の代表です。これらの不整脈が発生したら一分一秒を争って治療しなければ、悲惨な結果を招く可能性が高くなります。
 頻脈性不整脈:心室細動、持続性心室頻拍、トルサード・ド・ポワンツ
 徐脈性不整脈:房室ブロック、洞不全症候群

 2)準致死性不整脈
 不整脈そのものは致死性不整脈ほど重症ではありませんが、長時間放置すると血液循環が悪くなって死亡することもある不整脈です。何らかの基礎心疾患を持っている人に起こる比較的まれな状態ですが、もし発生したらいずれも注意深い観察と緊急の治療が必要ですので、なるべく早く専門医を受診し適切な処置を受けてください。
 頻脈性不整脈:WPW症候群における頻脈性心房細動(偽性心室頻拍)、肥大型心筋症における頻脈性心房細動、心房粗動の1対1伝導
 徐脈性不整脈:Mobitz II型第2度房室ブロック、発作性房室ブロック、急速に進展する三枝ブロック

 3)強い自覚症状を伴う不整脈
 不整脈の中にはさまざまな強い自覚症状を伴うものがあります。不整脈そのものが命を脅かすことはありませんが、日常生活に大きな支障があり、患者さんのQOL(生活の質)が下がってしまいます。特に、心房細動、心房粗動、上室性頻拍などの頻脈発作を繰り返す場合や、期外収縮の多発などは、ほとんどの患者さんが強い動悸を自覚します。一方、発作性洞停止では強いめまいや失神発作を来たすことがあります。頻脈発作と洞停止を繰り返す徐脈頻脈症候群と呼ばれる特殊な病態もしばしば見られます。
 頻脈性不整脈:発作性心房細動、発作性心房粗動、発作性上室性頻拍、多発性上室性・心室性期外収縮
 徐脈性不整脈:徐脈頻脈症候群、発作性洞停止

 4)心不全を引き起こす危険性のある不整脈
 1分間130拍以上の極端な頻脈や、逆に40拍以下の極端な徐脈が長時間続くと、適正な収縮を保つことが困難になり、徐々に心筋に負荷が掛かります。この際、もともと基礎に心臓病があると、容易に心不全を誘発してしまうのです。このような例ではより積極的な不整脈の治療が必要になります。最近では、基礎心疾患がまったくなくても長期間の頻脈持続によって心筋細胞が変性し(これをリモデリングという)、拡張型心筋症と同じように強い心不全を来たす「頻脈誘発性心筋症」という病態が注目されています。
 頻脈性不整脈:洞性頻脈、上室性頻拍、頻脈性心房細動・心房粗動、接合部頻拍、心室頻拍
 徐脈性不整脈:房室ブロック、洞房ブロック、洞性徐脈

 5)脳梗塞を引き起こす危険性のある不整脈
 「不整脈」と「脳梗塞」。心臓と脳ですから一見何の関連もないように思われがちですが、実は大変密接な関連があります。特に「心房細動」が曲者なのです。
  左心房の一部に左心耳と呼ばれる部分があります。ここは丁度顔に耳が付いているように、心房の一部が耳のようになっているところで、もともと血液の流れが少ない部分なのですが、心房細動になると心房全体の収縮性が低下するため、左心耳内は血流がほとんどなくなり、血液がうっ滞して血栓(血のかたまり)ができてしまうのです。この血栓が何かの拍子に剥がれると、血液の流れに乗って左心房→左心室→大動脈→頸動脈→大脳動脈と進み、脳動脈の途中で詰まって脳梗塞を起こすのです。
  高齢者に起こる脳動脈そのものの動脈硬化による脳梗塞と異なり、比較的若年者に突然発生するのが特徴です。
  これを予防するためには、心房細動を根治させるか、血栓ができるのを完全に防止する必要があります。この治療戦略に関しては医学界の大問題として注目されており、現在欧米やわが国でも大規模臨床試験が行われて、どのような治療が最も効果的なのかの客観的データが収集されつつあります。
 頻脈性不整脈:発作性心房細動、持続性心房細動、慢性(永続性)心房細動、心房粗動、心房頻拍


image_003.jpg 6)治療しなくてもよい不整脈
 逆に、治療せずに観察しているだけでよい不整脈もあります。
  以前は、不整脈は心臓に起こる異常な病態ですから、できるだけ速やかに不整脈を完全に消失させ正常なリズムに戻すことを最大の目標に治療が行われてきました。患者さんにとって、不整脈が完全になくなることがより良い状態で、それにより長期予後(長生きできる)も当然良くなると信じて治療が行われてきたのです。
  しかし、欧米における近年の大規模研究の結果、この仮説は覆されてしまいました。軽症の不整脈に対して強い薬剤を長期間用いると、確かに不整脈は消失するけれども、薬により不整脈を起こさせてしまう催不整脈作用やその他の副作用のために、かえって予後が悪くなる可能性が指摘されたのです。十数年前に発表されたこれらの大規模研究の結果は、瞬く間に世界中を駆け巡り、不整脈治療の考え方は一夜にして大きく転換することになったのです。
  現在では、どのような不整脈に対して治療を行うかという治療適応に関して、おおむね図のように考えるようになりました。もちろん症例ごとに慎重に考えなければなりませんが、一般的には重篤な心臓病がないヒトで不整脈が見られても、不整脈の重症度が高くなく症状も軽ければ、生活習慣の改善などの指導を行うだけで積極的な薬物治療などは行わないというのが最近の考え方です。(図3)


 最近の不整脈治療の考え方

 近年、不整脈に関する研究が急速に進み、治療法の選択肢も大幅に増えてきたことから、実際の臨床現場における治療の考え方も大きく変わりつつあります。もちろん個々の症例によってあるいは担当する医師の考え方によって違いはありますが、逆らい難い大きな潮流としてはこの10年くらいの間に、以下のような考え方が一般的になっています。
 薬剤の催不整脈作用を考え、どうしても必要な場合に限って治療を行うようになり、軽症の不整脈は経過観察を行うのみでよい。また、いざ治療する場合の治療目標も、無理をして100%完全抑制を目指すのではなく、患者さんのQOLの改善が得られること、あるいは多少の不整脈が残っても長期予後の改善が得られることのほうが重要である。
 このような考えから、実際の治療法も眼の前の不整脈を抑制する対症療法から、不整脈の原因に対する治療すなわち根治を目指すようになり、さらには個々の患者さんの特性に応じた個別の治療の構築へと、治療戦略が大きく変貌しつつあるのです。

協力:加藤貴雄(日本医科大学)

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