メディアワークショップ

これまでSASは呼吸器疾患として認識され、呼吸器科医が治療にあたってきた。わが国のSAS研究の第一人者である成井浩司氏は、本講演で呼吸器科医の立場からSASの実態を紹介。持続陽圧呼吸（CPAP）療法による治療が重要としながらも、SAS患者の多くが高血圧をはじめとする循環器疾患などの合併症を有していることから、呼吸器科医と循環器科医、さらには糖尿病専門医との連携が求められていると提言した。
 

健康に欠かせない深睡眠の重要性

図1.健康成人の睡眠ステージ
睡眠には人生の約3分の1の時間が費やされ、人が生きていくうえで非常に重要な要素である。夜に寝て、朝に起き、光を浴びて体内時計をリセットする、という一連のアクティブなプロセスを取ることが「良い睡眠」であり、健康につながる。

健康人は、浅い睡眠（REM睡眠）と深い睡眠（Non REM睡眠）を一晩に3～4サイクル繰り返している（図1）。「深睡眠」にはその深さに応じて1～4までのステージがあり、なかでもステージ3と4は成長ホルモンの分泌を促すトリガリングファクターとなっており、さらには深部体温や免疫機能とも関与している。
 

睡眠中の無呼吸・低呼吸の増加が深睡眠を妨害する

その深睡眠を妨げるのが、睡眠時無呼吸である。睡眠時無呼吸とは、睡眠中に10秒以上呼吸が止まることを指す。この状態が1時間に5回以上あるいは一晩で30回以上起こる場合をSASと診断する。また、SASの重症度は1時間当たりの無呼吸・低呼吸（換気量が通常の半分以下に落ち込んだ状態が10秒以上続くこと）の回数（AHI：無呼吸・低呼吸指数）で分類され、５～15だと軽症、15～30だと中等症、30以上が重症とされる。

睡眠中の無呼吸・低呼吸が増加すると、血中の酸素濃度が低下するため、苦しさを感じて目が覚めるなどして、睡眠が深睡眠のステージに達しないという現象が起こる。その結果、昼間に眠気を感じる、頭が重い、記憶力・集中力が低下する、性的機能が低下する、などの症状が現れる。SASによる睡眠不足が交通事故や労働災害を引き起こすことは、社会問題としてたびたびマスコミで報道されるとおりである。
 

図2.OSAと夜間高血圧
さらに、血中の酸素濃度の低下は交感神経活性の亢進をもたらし、これが血管の収縮を伴うため、早朝高血圧を引き起こす原因となる。健康人は朝方に血圧が降下する（dipper）が、SAS患者の24時間血圧を計測した研究によると、朝方でも血圧が降下しない（non dipper）傾向があることがわかっている（図2）。なお、睡眠時の無呼吸には、上気道の閉塞による「閉塞型無呼吸（OSA）」と、気道は閉塞せずに呼吸をつかさどる脳の中枢部分の働きが異常を呈して起こる「中枢型無呼吸（CSA）」の二つのタイプがある。この研究では、non dipperのほとんどがOSAであったことが報告されている。
 

SAS患者の約40%がメタボリックシンドローム

図3.SASが及ぼす影響
図4.SAS患者273例におけるメタボリックシンドローム合併頻度
図5.SAS（AHI 20以上）患者4,814例の肥満度

SAS患者は肥満や糖尿病、高脂血症を合併している割合が高い。これに、無呼吸によって引き起こされる高血圧が加わる。これらの疾患によって動脈硬化や血栓形成が進展し、狭心症や心筋梗塞、脳梗塞の発症に至る危険性が示唆される（図3）。以上を考慮すると、メタボリックシンドロームの診断基準に合致するSAS患者は多いと考えられる。虎の門病院で治療を受けたSAS患者273人を解析した結果、全体の38%がメタボリックシンドロームと診断されている（図4）。さらに、SASの重症度が高い患者ほどメタボリックシンドロームを合併する割合も高いことが明らかになっている。

メタボリックシンドローム診断の指標となる肥満・高血糖・高血圧・高脂血症のなかでも、特に肥満は気道の狭窄と関係が深く、OSAを引き起こす直接の原因となる。虎の門病院でAHIが20以上のSAS患者4,814人のBMIを調査した結果、25≦BMIの患者が70%を占めることが明らかになっている（図5）。これにより、肥満を呈している人はSASになりやすいと言える。
 

SASにはCPAP療法が有効だが合併症にも留意を

図6.CPAP治療に伴う血圧測定値の経時的変化
図7.SAS患者の長期予後
図8.SAS患者の合併症
SASの治療法では、CPAP療法が知られている。CPAP療法とは、睡眠の際、鼻にマスクを装着し、そこへCPAP装置から加圧された空気を気道に送り込んで気道の閉塞を防止し、無呼吸を起こさずに睡眠を持続させる治療法である。虎の門病院では、SAS患者にCPAP療法を行うことで、無呼吸のみならず早朝高血圧の改善も観察することができた。早朝高血圧群の収縮期血圧をCPAP療法実施前と実施後で比較すると、実施前は早朝に血圧の上昇が見られるのに対し、実施後は上昇が抑えられている（図6）。

また、SAS患者の長期予後を観察すると、重症であればあるほど心血管系イベントが発生しやすいとの報告がある。しかし、CPAP療法を行うことで、重症のOSA患者でも心血管系イベント発生率を低下させることができるという（図7）。

SASの治療には、メタボリックシンドローム対策も重要である。虎の門病院のCPAP治療患者の合併症有病率を調査した結果、63.8％が高血圧、51.1％が脂質代謝異常、24.6％が高尿酸血症、17.7％が糖尿病を合併していることがわかっている（図8）。

成井氏は、「SAS患者を健康に導くためには、CPAP療法も有効だが、決してそれだけではなく、合併症に対しても留意する必要がある。呼吸器科医・循環器科医・糖尿病専門医が連携して治療を進めるべきだ」と述べて講演を終えた。